Почему в России не спешат лечить онкобольных

Калужские силовики проверяют инцидент со смертью пациента онкодиспансера, которому местные врачи долгое время не ставили диагноз рака кишечника. Подобных случаев по России сотни — несмотря на программу господдержки в этой области, больницы месяцами не устанавливают закупленное за счет бюджета диагностическое оборудование, которое простаивает нераспакованным. Давайте выясним, почему в России онкология беспокоит лишь самих пациентов.

Незамеченная опухоль
У 42-летнего сотрудника Калужского УВД Павла Букина (фамилия изменена в интересах следствия) опухоль кишечника выявили на 3-й стадии в 2013 году. Потом он неоднократно жаловался врачам онкодиспансера на дискомфорт в кишечнике и просил назначить дополнительные обследования или сделать ему биопсию. Но ему лишь посоветовали пить таблетки от тошноты и сесть на диету.
В итоге Павел поехал в Москву, в РОНЦ им. Блохина, обследование показало, что опухоль сильно прогрессировала и уже неоперабельна.
В феврале этого года он умер, а его вдова, оставшаяся с двумя маленькими девочками на руках, обратилась с заявлением в СК по Калужской области. Сейчас в онкодиспансере идет проверка, ни в СК, ни в самом лечебном заведении ее пока не комментируют.
В России на учете у онкологов состоит около 3 млн человек. Ежегодно этот показатель увеличивается на 500 тыс. В лидерах рак молочной железы и рак предстательной железы. Только от злокачественных образований груди каждый год умирает около 200 тыс. женщин. Несмотря на то что в 2009–2014 годах в 64 регионах России действовала федеральная национальная онкологическая программа, на которую было потрачено более 47 млрд руб., смертность от рака удалось снизить лишь на 1%.
В рамках нацпрограммы было закуплено и установлено около 400 тыс. единиц высокотехнологичного медицинского оборудования: видеоэндоскопические комплексы, компьютерные и магнитно-резонансные томографы, рентгены, гамматерапевтические аппараты, медицинские ускорители. Современные аппараты для лучевой терапии позволяют увеличивать дозу облучения на опухоль, но при этом сократить ее воздействие на здоровые ткани на 70%.
Один из таких аппаратов в рамках нацпрограммы компания «МСМ-медимпэкс» поставила в Калужскую область. В тот самый калужский онкодиспансер, где «не заметили» роста опухоли у погибшего от рака Павла Букина.
Торги прошли в сентябре 2014 года, сумма контракта составила 132 млн руб. Половину компания должна была получить сразу до поставки оборудования, остальное — после его запуска. Главный врач Калужского онкодиспансера Игорь Николаев говорит, что ускоритель пришел даже раньше срока. Однако оборудование до сих пор не оплачено и не установлено в специальном каньоне, который просто не готов.
«Нам пришлось обратиться с иском в Калужский арбитражный суд, поскольку это впервые в нашей практике, чтобы не исполнялись обязательства по госконтракту», — говорит председатель совета директоров «МСМ-медимпэкс» Владимир Гришин. Рассмотрение иска по существу назначено на 12 марта. По словам Гришина, компания готова забрать оборудование, чтобы передать его в регион, где хотят лечить больных. И это тоже впервые — чтобы компания просила не деньги, а назад свое же оборудование.
«Мы работаем в 60 регионах. Желающие забрать есть, потому что с таким отношением к делу ускоритель в лучшем случае установят лишь к сентябрю и тогда уже с нами рассчитаются окончательно, но нас это не устраивает, — объясняет он. — К тому же неизвестно, в каких условиях оборудование хранится, насколько оно вообще безопасно, если оно к тому же находится вне территории онкоцентра».
Главврач онкодиспансера Николаев говорит, что оборудование смогут забрать «только через его труп». «У нас есть два ускорителя, один современный, второй совсем простой, ему больше десяти лет. Этот ускоритель нам необходим как воздух — мы же не стоим на месте, нам нужно развиваться, больных выявляется все больше, и их надо лечить современными методами. Поэтому мы и заказали его в рамках нацпрограммы, просто так его бы никто не купил, — рассказывает Николаев. — Но за три месяца все подготовить и сделать невозможно, на практике по другим регионам с подготовкой помещения и установкой оборудования на это уходит до полутора лет».
Николаев замечает, что сделать каньон — это тоже отдельный проект и конкурс. Но каньон в онкоцентре уже есть — просто его надо переделать под конкретную модель аппарата. Его название, кстати, было известно заказчику — Калужскому минздраву — сразу же по завершении конкурсных торгов, которые прошли в августе прошлого года. Разработка документации для подготовки помещения под эксплуатацию радиационно-опасного оборудования в среднем стоит от 700 тыс. до 1 млн руб. Желая ускорить события, в начале этого года МСМ сделала проект за символичную плату и передала его минздраву.
Но ускорения в судьбе ускорителя и раковых больных не случилось — конкурс на ремонт каньона объявили только в марте. Хотя решение о закупке столько необходимого ускорителя министр здравоохранения Калужской области Елена Разумеева принимала еще весной прошлого года.
Эксперты инжиниринговых компаний говорят, что на практике все зависит от заказчика и его отношения к делу. В Воронеже, например, в прошлом году главврач онкоцентра всего за три месяца организовал подготовку нескольких помещений, которые по размеру и объему работ в шесть раз больше тех, что нужны в Калуге.
«Бизнес призывают быть социально ответственным, входить в ситуацию, помогать — вот мы и помогаем, — рассуждает Гришин из МСМ. — Но почему чиновники не хотят заранее подумать, ведь понятно, что нужен будет каньон и его надо делать! Ведь тратятся огромные государственные деньги, а оборудование простаивает, на нем никого не лечат, а ответственности никто не несет».
«Налицо как минимум халатность — причем и в случае с гибелью 42-летнего калужского полицейского, и в закупке оборудования, которое пылится на складе, — считает адвокат Александр Островский. — Государство выделяет безумные суммы, а больных по-прежнему не лечат или просто не слышат их жалоб и не хотят ими заниматься».
Цена халатности
Калужская область, впрочем, не единственная, где не пользуются дорогостоящим медоборудованием — оно валяется без нужды по всей стране. Как показала проверка Счетной палатой эффективности расходования средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, выделенных в 2011–2013 годах на модернизацию здравоохранения, больше 4 тыс. единиц оборудования, оплаченного и установленного, или простаивает месяцами, или вообще не используется. Так, например, контракт на поставку радиологического оборудования в подмосковные Люберцы закончился в конце 2014 года, но госзаказчик — главврач онкодиспансера — буквально только что получил лицензию на работу с радиоактивным источником, который теперь дополнительно еще надо поставить.
В итоге аппарат несколько месяцев не работал, а раковые больные без адекватного лечения теряли драгоценное время и шансы на жизнь.
Онкодиспансер Владикавказа уже несколько лет не может рассчитаться с поставщиком оборудования, и это несмотря на судебные решения, — денег на его счету якобы нет.
Арам Бекчян, председатель совета директоров компании «Юникс», которая тоже занимается поставками онкологического оборудования, говорит, что основная проблема в отсутствии комплексного подхода к оснащению радиологической службы самим оборудованием и помещений для него.
«За заказчиком не закреплена ответственность за подготовку помещений для радиологической службы, а это обязательное требование для установки оборудования — в госконтрактах прописаны обязательства поставщика, а обязанности покупателя не регламентированы, — объясняет Бекчян. — На практике получается, что компания поставляет оборудование, а помещение или еще не готово, или не соответствует требованиям. При этом ФАС не разрешает проводить единый конкурс на поставку оборудования и подготовку помещения для него».
Поскольку техника сложная, то и требования к каньонам достаточно жесткие, учитывающие массу параметров: технические, условия хранения и так далее. На их основании заказчик и готовит помещение, что в итоге растягивается на месяцы, а то и годы. К тому же зачастую у разных этапов работ могут быть разные заказчики. Как правило, тендер на покупку оборудования проводит минздрав, а конкурс на подготовку помещения — министерство строительства, управление капитального строительства или само лечебное учреждение.
«По логике процессы проведения конкурсов на поставку оборудования и подготовку помещения должны идти параллельно, чтобы оптимизировать время, — говорит Бекчян. При этом он вспомнил лишь один пример такого комплексного подхода. — В конце прошлого года мы оснастили филиал Иркутского областного онкодиспансера в Ангарске. До объявления тендера были проведены все основные черновые работы по подготовке помещения, и к моменту поставки оборудования все уже было готово».
Последняя проверка, результаты которой аудиторы СП озвучили в феврале, снова выявила множественные нарушения при закупках медоборудования, а его неэффективное использование они оценили в 1 млрд руб. В случае с тем же калужским ускорителем тоже возникают вопросы в эффективном использовании госсредств: по контракту должны были оплатить половину стоимости до конца 2014 года, а перевели лишь 21 млн — и то после скандала с подачей иска в суд. В феврале этого года изыскали еще 44 млн, которые были заложены еще в бюджете-2014. На что же тогда ушли целевые финансы в прошлом году?
«При этом чиновники не боятся суда и готовы оплачивать штрафы и издержки из казны», — недоумевает Гришин. Стоить заметить, что в самой казне при этом совсем негусто. По официальным данным, дефицит бюджета Калужской области в 2015 году составит 3,2 млрд руб. При этом с нового года постановлением правительства установлена одинаковая ответственность заказчика и поставщика — 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, в прошлом году у заказчика она была ниже, поясняет адвокат Островский.
«Зачастую госзаказчик, сам же не получив вовремя лицензию или не подготовив помещения, не только не знает о новых приказах Минздрава, но и тратит госденьги в виде штрафов за свою же халатность», — говорит он.
Как следует из отчета Счетной палаты, дело еще и в слабом контроле со стороны Минздрава. «Несмотря на поручения президента и требования законодательства, в 2014 году Минздрав не проводил действенный мониторинг и контроль за реализацией территориальных программ, — пишут аудиторы. — Только по отдельным проверкам Счетная палата выявила нарушений при формировании и реализации территориальных программ на сумму более 23,5 млрд руб.».
Николай Дронов, председатель МОД «Движение против рака», член Общественного совета при Минздраве РФ, считает, что неэффективное использование оборудования связано с неэффективностью государственных решений в области здравоохранения в целом — как на федеральном, так и на региональном уровне.
«Рак — одна из важнейших социальных проблем в мире, во всех развитых странах существует четко прописанная государственная программа борьбы с онкологическими заболеваниями. К сожалению, в нашей стране такой программы нет, поэтому модернизация и установка высокотехнологичного оборудования зачастую осуществляются бессистемно, — замечает Дронов. — Прямым нарушением прав пациентов подобные некомпетентные действия отдельных организаторов здравоохранения, конечно, не являются, однако они свидетельствуют о крайне нерациональном использовании госбюджета и создают предпосылки для формирования исключительно негативного фона в отрасли».
Некому и не на чем
Сами онкологи называют острейшей проблемой и подготовку специалистов — проще говоря, на новейшей технике, на которую потрачены миллиарды, некому работать. По данным руководителя отделения лучевой терапии онкологического НИИ им. Герцена Анны Бойко, сейчас в России около тысячи лучевых терапевтов, а нужно втрое больше. Медицинских физиков у нас меньше, чем в США, в 28 раз, их начали готовить лишь в 2012 году на базе МГУ.
Из-за непрофессионализма врачей рак не выявляют на ранних стадиях, считает Бойко, отсюда и всего 1% снижения смертности от рака.
В последнее время показания к лучевой терапии значительно расширились. Сейчас берут на лечение больных с обширнейшими поражениями, с метастазами, поскольку на новейшем оборудовании можно обеспечить невероятную точность облучения, используя значительно более высокие дозы, чем раньше.
В рамках национальной онкологической программы новое оборудование получили 56 крупных онкодиспансеров, в которых теперь лечат пациентов на самом высоком уровне, и в Москву направляют гораздо меньше запущенных больных, отмечает Бойко. Гришин из МСМ говорит, что поставщики техники сами заинтересованы, чтобы врачи повышали квалификацию и умели эффективно пользоваться новейшим оборудованием, поэтому компании постоянно проводят обучающие семинары, совместно с МНИИОНИ им. Герцена даже организовали Центр подготовки медицинских физиков в МГУ. Однако «растить» специалистов со студенческой скамьи пока не получается. Весной прошлого года МГУ подарили ускоритель электронов для лучевой терапии стоимостью 130 млн руб.
Ускоритель так и стоит почти год нераспакованным — у кафедры нет денег на реконструкцию помещения, чтобы на нем можно было работать.
Большинство оборудования, которое ранее закупалось по ФЦП, относится к передовому классу и не имеет российских аналогов. И, к сожалению, об импортозамещении в этом сегменте говорить преждевременно, замечает Арам Бекчян из «Юникс». В чистом виде полного цикла производства в России нет — комплектующие, используемые для сборки аппаратов, поставляются из-за рубежа, а их стоимость зависит от курса валют. «Несмотря на то что национальная онкологическая программа завершена, не все лечебные учреждения оборудованы современным высокотехнологичным оборудованием, и программу необходимо продлить на один-два года, — считает Бекчян. — Но так или иначе, «точечные» закупки продолжатся».
Владимир Гришин из МСМ говорит, что из-за технологического развития оборудования требуется его постоянная модернизация — покупка новых лицензий и опций (которые, например, позволят сократить время нахождения пациента во время процедуры).
«Из-за колебания курса валют и общей экономической ситуации не только в здравоохранении сейчас пересматриваются и решения о проведении дальнейших закупок», — добавляет собеседник в Минздраве.
Самим же пациентам онкодиспансеров в условиях кризиса рассчитывать на качественную помощь, видимо, вообще не приходится, поскольку расходы федерального бюджета на медицину будут значительно уменьшены. Если в 2013-м они составляли 515 млрд руб., то к 2016-му они должны сократиться до 340 млрд руб. Лечение же онкологических больных — наиболее затратная часть в здравоохранении. Недофинансирование этой системы ощущается и сейчас во многих регионах страны. Больше 80% обращений в Росздравнадзор, пациентские и общественные организации, по данным «Ассоциации онкологов России», касаются доступности лекарственных средств и медицинской помощи.