Как медицинские чиновники воруют наши деньги

Владимир Путин подписал закон о бюджете Федерального фонда медицинского страхования на 2022 год. На здоровье россиян направят рекордные 2,8 триллиона рублей. Сколько из них украдут по дороге?

Многие россияне совершенно уверены, что медицина в России — бесплатная. Но это не так: все государственные поликлиники и больницы существуют за счёт страховых взносов, которые каждый работающий гражданин ежемесячно платит со своей зарплаты. А это 5,1% с каждого перечисления от работодателя, их собирает и впоследствии распределяет специально для этого созданный ещё в 1993 году Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Именно из этих денег выплачиваются зарплаты врачам, происходит закупка лекарств и медицинских материалов. Конечно, помимо страховых взносов территориальные фонды получают ещё и бюджетные субсидии, ведь по закону региональные власти обязаны платить за неработающее население — тех, кто страховые взносы со своей зарплаты не платит. Плюс ещё есть дополнительное финансирование в рамках различных федеральных программ.
Получается, что фактически каждый гражданин со средней зарплатой 40–50 тысяч рублей на «бесплатную» медицину выплачивает в бюджет ФОМС стоимость приличного полиса добровольного медицинского страхования, который дал бы ему возможность обслуживаться в престижных платных клиниках. Почему же тогда государственные клиники так разительно отличаются от платных?

Зачем нужен ФФОМС

ФФОМС — богатейшая организация в России (годовой бюджет составляет около трёх триллионов рублей), она же и самая закрытая. Но фактически ФФОМС просто распределяет собранные страховые взносы в свои территориальные подразделения в регионах (ТФОМС), которые, собственно, потом и финансируют деятельность всех местных государственных медицинских учреждений. Тем не менее штат центрального аппарата фонда и зарплаты его сотрудников постоянно растут. Так, в прошлом году фонд оплаты труда вырос почти в два раза — до 344 миллионов рублей в год, а штат был увеличен на 20% — до 340 человек. Со стороны может показаться, что с учётом денежного оборота фонда это не так много, однако совершенно непонятно, почему для перевода и распределения денег по регионам нужно несколько сот работников. Тем более что львиную часть всей «бумажной» работы выполняют для медиков российские страховые компании: они выдают полисы гражданам, контролируют качество медицинской помощи и прочую бюрократию.

И за ведение медицинских дел страховщики ежегодно получают вполне приличные деньги — 12–13 миллиардов рублей. На эти деньги можно было бы несколько новых больниц строить каждый год. Впрочем, никто не знает достоверно о качестве работы ни страховщиков, ни государственных управленцев, ведь никаких подробных публичных отчётов ни ФФОМС, ни его региональные структуры просто не публикуют. Триллионы без шума и пыли просто растворяются в системе здравоохранения, оставляя многих россиян без качественного лечения и обслуживания.
Куда же они исчезают?

Странные тарифы

Мало кто знает, что в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) все медицинские услуги имеют некоторое стоимостное выражение, формируемое на основе тарифа, который устанавливается специальным соглашением между региональными властями, территориальным фондом, страховщиками и профсоюзами медиков. Вроде всё логично, но на практике все тарифы устанавливаются не на основе их себестоимости, а просто годовой региональный бюджет территориальной программы ОМС делится на число медицинских организаций, далее — на число застрахованных лиц и прогнозируемый объём оказанных им медицинских услуг. Так получается некая условная тарифная стоимость единицы медицинской услуги (например, приём врача-терапевта) для каждого проживающего в регионе гражданина.
В результате одна и та же медицинская услуга в разных регионах может отличаться по стоимости в несколько раз. В тех субъектах, где власти не могут обеспечить стопроцентные выплаты за неработающее население, медицина недофинансирована, а в более богатых регионах денег в принципе должно хватать на всё. Но даже сравнительно крупные региональные бюджеты на здравоохранение не приводят к повышению качества медицинских услуг.
— При такой системе врачу выгодно не вылечить пациента, а обеспечить максимальное количество его визитов в поликлинику, — отметил медицинский юрист Андрей Кузнецов. — Ведь тогда его учреждение получит и максимальные выплаты из фонда ОМС. Поэтому, если пациенту нужна, например, плановая операция, его прогонят через массу различных и зачастую ненужных специалистов, анализов, медицинских комиссий, диспансеризаций — только тогда он может получить (или не получить) заключение о необходимости операции и место в очереди. Если, конечно, его не отправят ещё раз пройти по этому медицинскому кругу.

Воображаемые пациенты

Такая тарифная система привела ещё к одному немаловажному явлению — многочисленным припискам (то есть фактически хищениям бюджетных средств), когда к прикреплённым к тому или иному медучреждению россиянам врачи приписывают несуществующие визиты и диагнозы, чтобы получить выплаты из ФОМС. Конечно, это явление нельзя назвать чисто российским, в США вопросами приписок в программах Medicare и Medicaid (бесплатного оказания медицинской помощи определённой категории американского населения) занимается аж целое Федеральное бюро расследований. Однако по-настоящему массовыми они стали именно в России, и иногда врачи так небрежно к этому относятся, что известны случаи, когда, например, мужчины якобы проходили обследования у гинекологов и маммологические УЗИ.

Почти в каждом регионе есть примеры возбуждённых уголовных дел за подобные приписки, когда врачи и руководители клиник привлекаются к реальной ответственности, однако в целом выводы не делаются. Возможно, потому что привлекают, как правило, медиков не из государственных, а из частных клиник, получивших право работать в системе ОМС. Впрочем, и расследовать такие дела довольно сложно — в правоохранительные органы должен обратиться с жалобой непосредственно территориальный ФОМС, а эти медицинские чиновники редко жалуются на своих коллег из госсектора.
Чтобы узнать, не приписали ли вам что-то в вашей клинике, достаточно зайти в личный кабинет на сайте ТФОМС (это можно сделать через сайт госуслуг). Если такой факт обнаружится — придётся жаловаться (можно электронно) в свою страховую компанию, которая должна провести расследование. Если она подтвердит, что услуга липовая, больница просто вернёт деньги за неё в фонд. На этом всё закончится.
— Чаще всего приписками «балуются» участковые терапевты и стоматологи, — отмечает Кузнецов. — Терапевты, как правило, приписывают диспансеризацию — это же массовая услуга, её раз в несколько лет должен, по идее, проходить каждый гражданин. Или, например, вакцинацию от гриппа. Стоматологи приписывают различные профилактические приёмы и гигиенические процедуры. Я, например, по бумагам прошёл уже две диспансеризации, хотя уже более десятка лет не был в своей районной поликлинике.
Сами медики оправдывают свои действия несовершенством системы здравоохранения и нехваткой финансирования. Но и тут «дополнительное» финансирование за счёт выдуманных диагнозов опять же не приводит к повышению качества обслуживания. Во-первых, выполнив план за счёт несуществующих пациентов врач может расслабиться и уже небрежно относиться к реальным. Во-вторых, эти дополнительные деньги оседают, судя по всему, в карманах исключительно медицинского начальства и до исполнителей не доходят.
Так, пару лет назад Общероссийский народный фронт проводил исследование зарплат в государственном здравоохранении. И выяснилось, что, например, в Подмосковье официальные зарплаты главврачей областных поликлиник и больниц достигают 750 тысяч рублей в месяц, в то время как средняя зарплата рядового медицинского персонала не превышает 48 тысяч. В результате постоянная текучка и нехватка врачей, что приводит к падению качества обслуживания.

Треть — пациентам, две три — посредникам

Впрочем, воровство медицинского бюджета через приписки не идёт ни в какое сравнение с тем, что происходит при закупках медицинской техники или лекарств. Самый крупный скандал в этой сфере состоялся ещё более 10 лет назад — при поставке в различные медицинские учреждения России томографов. Тогдашний президент Дмитрий Медведев назвал происходящее «хамским воровством государственных денег» и дал поручение правоохранителям сделать так, чтобы все причастные понесли «суровое наказание».
Всего в 2009 году было закуплено 170 томографов на общую сумму семь с половиной миллиардов рублей. В ряде случаев цена на томографы была завышена более чем в три раза, а прибыли посредников при этом доходили до 55 миллионов рублей за один прибор. Расследование длилось несколько лет. По данным прокуратуры, было возбуждено более 70 уголовных дел. И вот в конце 2015 года одно из первых дел с высокопоставленными участниками дошло до приговора. 20 ноября Пресненский районный суд признал виновными в поставке томографов по заведомо завышенной цене бывшего замначальника медицинского управления администрации президента Альберта Арутюнова и бывшего начальника отдела фармацевтической и медико-технической деятельности Главного медицинского управления администрации президента Елену Осколкову.

И… присудил им условные сроки наказания. При этом гражданский иск со стороны представителя Управления делами президента на 240 миллионов рублей (нанесённый виновными ущерб) суд оставил вообще без удовлетворения. Фемида в других регионах также была очень мягка к коррупционерам: несмотря на обвинительные приговоры, практически никто не сел надолго в тюрьму и не выплачивал нанесённый ущерб.
Стоит ли говорить, что после таких мягких приговоров воровать на закупках меньше не стали, более того, случаи медицинской коррупции стали до того рядовыми, что уже не попадают на первые полосы газет. Вот в декабре прошлого года объявили в международный розыск бывшего министра здравоохранения Омской области Ирину Солдатову. Её обвиняют в превышении полномочий при закупке медоборудования. Как заявляют в Следственном комитете, под её руководством практически вся медицинская техника многие годы закупалась в два-три раза дороже. До этого в Челябинской области было возбуждено дело о халатности, когда закупленные в областной онкологический центр операционные столы оказались некачественными. А в Краснодарском крае правоохранительные органы возбудили уголовное дело по факту мошенничества на сумму в 40 миллионов рублей по госконтракту с краевой больницей, которая по завышенной цене закупала дезинфицирующие средства.
В общем, уголовных дел хватает, но у многих медицинских начальников по-прежнему не хватает совести — очень хочется лёгких денег.
— Помимо закупок по завышенным ценам основной распил идёт в зоне сложных медицинских манипуляций, на которые выделяются квоты и большие деньги, — говорит медицинский юрист Максим Макидониди. — Например, эндопротезирование суставов (сколько раз сделали УЗИ и какие восстанавливающие препараты заказывались, никто не контролирует) и в сфере ЭКО (большинство анализов платные, а проходят как по ОМС). Например, чтобы попасть на бесплатное ЭКО, надо получить кучу направлений, обойти кучу кабинетов и сдать кучу анализов. По факту без блата (или взятки) всё это сделать нереально — просто потому, что запись ко всем врачам растянется на многие месяцы и анализы устареют. Более того, часть платных пациентов врачи в своей системе показывают как бесплатных и получают деньги и в кассе, и через ОМС. Это проверить невозможно, если только сам пациент не обратится со своим договором в прокуратуру. Или пациента отправляют на платные анализы, а по системе их проводят как входящие в ОМС и берут деньги из бюджета по программе. Доказать что-либо невозможно. В случае жалобы врачи скажут, что человек всё сделал платно просто потому, что сам захотел побыстрее.

Нецелевые расходы

Конечно, на фоне многомиллионных распилов нецелевое использование медицинских средств в небольших больницах выглядит просто мелкой шалостью. Но нельзя не констатировать, что отсутствие фактического контроля за руководством медучреждений приводит к тому, что оно начинает распоряжаться медицинским бюджетом как своим собственным, так что такие случаи нередки. Но опять же проблема в том, что формально (по закону № 326-ФЗ) за их работой должны строго надзирать коллеги из территориальных ФОМС, которые не любят выносить сор из избы и никакой статистики и отчётов не публикуют. Поэтому о нецелевых расходах можно судить по делам, которые по какой-то причине дошли до суда и поэтому стали публичными. Например, в Кирове за счёт средств для пациентов отправляли поздравительные открытки, в Бурятии организовывали образовательные тренинги для начальства, в Томске просто производили дополнительные денежные выплаты.
Конечно, подобная ситуация не может устраивать пациентов, да и мало кто уходит из государственной поликлиники или больницы на 100% довольным полученной услугой. Понимают это и в высшем руководстве страны. Ещё в 2020 году вице-премьер Татьяна Голикова дала поручение Минздраву и ФФОМС проработать предложения в части, касающейся изменения подходов к объёму, срокам и качеству оказания медицинской помощи. Однако с тех пор тишина. Видимо, Минздрав и ФФОМС всё устраивает…